A psoríase é uma condição crônica autoimune na qual ocorre uma inflamação sistêmica (em todo o organismo) e leva ao aceleramento do ciclo de vida das células da pele. Essa se torna inflamada e passa a não descamar. Isso resulta no acúmulo de células na superfície da pele e se formam áreas vermelhas com escamas que podem coçar, às vezes, doer.
O que causa psoríase ?
A psoríase é decorrente da mistura de fatores genéticos e ambientais. Todas as pessoas com psoríase apresentam genes que predispõe a doença e que ao serem ativados desencadearão o processo que causará a inflamação. Os genes identificados são múltiplos, e a combinação desses genes no mesmo indivíduo é que dá a carga genética necessária para ter a doença. Por isso, não é preciso ter ninguém na família com psoríase, provavelmente os antecedentes tinham somente parte dos genes necessários para predispor a ter a doença. Existem cerca de 30 % de casos familiares, nessa situação os antecedentes passam seu conjunto de genes para a geração subsequente e esses também desenvolvem a doença.
No entanto, os genes sozinhos não são responsáveis por tudo. É necessário haver gatilhos ambientais para ativar esses genes. Os mais frequentes são obesidade, hipertensão, tabagismo, distúrbios emocionais, infecções bacterianas e virais e medicamentos ( lítio e propranolol). Esses gatilhos estimulam os glóbulos brancos (linfócitos T) a produzir sinais de comunicação entre as células. Os principais são a IL-23, IL-17 e TNF-alfa. A Il-23 induz a produção de células chamadas Th17 que vão produzir a IL-17. Essa vai atingir a pele, gerar inflamação e acumular as escamas. Esse processo está acontecendo em todo o organismo ao mesmo tempo, por isso a inflamação é sistêmica. Na forma pustulosa existe também produção de IL 36.
Além das células inflamatórias, hoje se sabe que esses sinais também trazem células de memória para a pele que são em grande parte responsáveis pela recidiva da doença. Hoje tem se estudado como controlar essas células e como esse controle vai impactar na resposta aos tratamentos.
Quais são os tipos de psoríase ?
• Psoríase em placas : Grandes placas acometendo qualquer área do tegumento. Inclui a psoríase de couro cabeludo e face.
• Psoríase gutata: pequenas placas redondas, mais comumente no tronco. Mais frequente em crianças após infecções de garganta. Se torna mista com a vulgar ou muda para vulgar ao longo do tempo.
• Psoríase invertida: acomete áreas de dobras e genitais
• Psoríase ungueal: uma ou mais unhas das mãos e/ou pés.
• Psoríase pustulosa: PPG (psoríase pustulos generalizada), pustulose palmo-plantar e acrodermatite contínua de Hallopeou ( ponta dos dedos).
• Psoríase eritrodérmica: quando a descamação atinge mais de 80 % do corpo do paciente
• Atrite psoríasica: na maioria das vezes surge ao longo do tempo como uma consequência da inflamação crônica promovida pela psoríase.
Quais são os sinais e sintomas da psoríase ?
A lesão clássica de psoríase se caracteriza por placas vermelhas, com escamas esbranquiçada que podem ocorrer em qualquer área da pele : couro cabeludo, face, unhas, dobras, genitais, palmas das mãos e plantas dos pés. Ela pode coçar, arder ou doer.
A psoríase de couro cabeludo ocorre na forma de placas clássicas e pode acometer pequenas áreas ou todo o local. Quando leve pode ser confundida com caspa. Ela normalmente não causa queda de cabelo, nem calvície, nem cicatrizes no couro cabeludo. Mesmo nos casos graves, os cabelos ficam preservados e nos casos raros de queda, quando é obtido o controle da doença esses voltam a crescer normalmente.
A psoríase da face ocorre mais comumente nas pálpebras de crianças ou região de barba de homens. As placas em geral são finas e confundidas com alergia, rosácea ou dermatite seborreica.
A psoríase invertida se manifesta como placas vermelhas pouco descamativas nas axilas, virilha e genitais. Podem parecer com fungo ou alergia de desodorante, mas tem características que permitem suspeitar do diagnóstico. Alguns pacientes com lesão no genital sentem ardor intenso.
A psoríase ungueal se caracteriza por descolamento das unhas e descamação embaixo dessas, semelhante a micose de unha. Muitos pacientes demoram muito tempo para receber o diagnóstico de psoríase ungueal.
Psoríase palmo-plantar: Se apresenta como pele como pele seca, grossa e rachada acometendo parte ou toda a área das palmas e/ou plantas dos pés. Pode sangrar, doer ou queimar. Apresenta grande dificuldade de diagnóstico nos casos não clássico nos quais pode ser exatamente igual ao eczem
Existem formas atípicas de psoríase como a forma pustulosa. Essa se apresenta como pequenas pústulas ( acúmulo de pús) sobre uma área avermelhada. Pode acometer a pele do corpo ou atingir áreas localizadas como a ponta dos dedos e os calcanhares. Essa forma em geral não coça, mas as lesões dos pés são muito dolorosas e pode haver pequenos focos de sangramento.
Como é feito o diagnóstico de psoríase ?
Na maioria dos casos o diagnóstico é clínico, ou seja, somente de olhar para a lesão o dermatologista é capaz de confirmar a doença. Existem métodos diagnóstico simples que podem ser feitos em casos atípicos ou de dúvida. A dermatoscopia é um exame não invasivo realizado com uma lente de aumento que permite identificar características únicas da psoríase e concluir ou descartar o diagnóstico. Caso mesmo assim haja dúvida é indicado fazer uma biópsia e o exame histopatológico para avaliar a lesão. Testes genéticos estão em desenvolvimento para os casos de dúvida com eczema, nos quais nem a biópsia muitas vezes é capaz de concluir o diagnóstico.
Quais são os tratamentos para psoríase ?
Existe uma ampla gama de tratamentos para a psoríase, no entanto temos que procurar o que induza remissão sustentada para o paciente. Isso significa reduzir o número de lesões ou área acometida em pelo menos 90 % e manter essa redução pelo maior tempo possível. A escolha do tratamento e determinada por uma somatória de fatores como quadro-clínico, tipo de psoríase e outras doenças apresentadas pelo paciente.
O corticoide oral ou injetável (prednisona, prednisolona, dexametasona) é CONTRAINDICADO na psoríase. Ele produz efeito rebote, agravamento da psoríase, mudança de forma para psoríase pustulosa generalizada e pode causar alto grau de inflamação com risco de óbito.
Todos os tratamentos sistêmicos para psoríase exigem acompanhamento regular, exames laboratoriais e triagem de tuberculose para serem utilizados.
TÓPICOS
Corticóide tópico: Devem ser utilizados com muito cuidado, em áreas pequenas, por tempo limitado e com orientação médica. O corticoide é rapidamente absorvido na lesão e vai para a corrente sanguínea podendo atuar como corticoide sistêmico. Produz resistência nas lesões (taquifilaxia) sendo necessário aplicar cada vez mais com maior potência maior. Pode produzir estrias e atrofia da pele
Calcipotriol ( vitamina D tópica): A vitamina D tópica reduz a velocidade de divisão celular ajudando no controle das lesões. Existe uma apresentação associada a corticoide que reduz os efeitos adversos dele. Existe limite de área de aplicação pela possibilidade de absorção da vitamina.
TRATAMENTOS SISTÊMICOS CLÁSSICOS
Metotrexato: primeira linha de tratamento na psoríase independente da forma clínica. Ele controla a produção de glóbulos brancos, a produção de sinais por esse e a proliferação das células da pele.
Fototerapia: a radiação ocasiona redução de glóbulos brancos na pele. A fototerapia também é primeira linha no tratamento da psoríase por ter pouca contraindicação e baixos efeitos adversos. É realizada 2 – 3 x por semana e exige um aparelho especial para tal.
Ciclosporina: medicamento de resgate para casos graves
Acitretina: Regulariza o ciclo de vida da pele e por isso faz uma redução indireta da inflamação. Não apresenta efeito imunossupressor. É da mesma classe da isotretinoína utilizada para tratar espinhas. Os efeitos adversos são semelhantes porém menores.
IMUNOBIOLÓGICOS
Anti-TNF alfa: Primeira geração de imunobiológicos, neutraliza o sinalizador TNF-alfa que se encontra tanto no início quanto no fim da cascata inflamatória. Existe um medicamento aprovado para uso em gestantes que pode ser mantido durante toda a gestação.
Anti-interleucinas: São considerados terapia-alvo. Neutralizam os sinais mais específicos da doença especialmente a IL-23 e IL 17. São a categoria com maior eficácia e apresentam grande segurança em relação aos efeitos adversos. Podem ser usados em crianças, mulheres em idade fértil e idosos.
PEQUENAS MOLÉCULAS
Deucradacitinibe: medicamento oral que bloqueia um receptor chamado Tyk-2 no qual o sinal produzido pelo glóbulo branco iria se ligar. Apresenta baixa taxa de eventos adversos..
Inibidores de jak (Tofacinibe e upadacitinibe): Bloqueiam outro tipo de receptor denominado Jak 1 e 3. Aprovado no brasil para artrite psoriásica e dermatite atópica (upadacitinibe). Apresentam ampla gama de aplicações ainda em estudo sendo uma classe terapêutica versátil